70歳未満の高額療養費の支給

 

   高額療養費制度は、被保険者やその被扶養者が病院などに長期入院したり長期間の治療が必要であったりする場合で医療費の自己負担額が高額となったとき、高額療養費算定基準額を超えた部分が払い戻されます。

 1人についての自己負担額が、高額療養費算定基準額以下であっても、同一世帯で、同一月に2人以上の者の自己負担限度額がそれぞれ21,000円以上の場合は、それらを合算して高額療養費算定基準額を超えた分か、高額療養費として支給されます。

 また、同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかった場合に、それぞれ自己負担額が21,000円以上になった場合にも、世帯合算に該当します。  

①高額療養費算定基準額

 80,100円十(1,000,000円-267,000円)×1 %=87,430円

②高額療養費

 300,000円-87,430円=212,570円

 ケース2 同一月内に,一般被保険者である夫が治療を受け,医療費が40万円(一部負担金12万円),その被扶養者である妻が別の病院で治療を受け,その治療費が30万円(一部負担金9万円)かかった場合のこの世帯の高額療養費。

  ①高額療養費算定基準額

   80,100円十{(400,000円十300,000円) -267,000円}×1% = 84,430円

  ②高額療養費

   (120,000円十90,000円) -84,430円= 125,570円

上位所得者:標準報酬月額が53万円以上の者。

合算対象:世帯合算の場合の合算対象基準額は, 21,000円

ケーススタディ

 ケース1 同一月内に同一の病院で一般被保険者が治療を受け、医療費が100万円(一部負担金30万円)かかった場合。

 


多数回該当とは

 高額医療費に該当する療養を受けた月以前の12か月間の高額医療費の該当回数が4か月以上となる場合、4回目以降は被保険者が自己負担するべき額が軽減されます。

             上位所得者:標準報酬月額が53万円以上の者。

 人工透析を受けている慢性腎不全の療養を受けている一定の者の自己負担限度額は1 0,000円、血友病(先天性血液凝固因子障害)、後天性免疫不全症候群で血液製剤の投与によるHIV感染症の療養を受けている上位所得者で一定の者の自己負担限度額は20,000円です。それを超える額は健康保険から現物給付されるため、実際に医療機関の窓口での負担は最大でもそれぞれ10,000円、20,000円です。

支払い方法の変更

 平成19年4月から入院畤の高額療養費の支給方法が変更されます。70歳末満の被保険者が入院することによって自己負担額が高額療養費算定基準額を超えた場合、現在の取り扱いでは、被保険者が医療機関などの窓口で自己負担額を支払ったうえで保険者に対して高額療養費の支給申請を行わなければなりませんでした。この場合、実際に高額療養費が支給されるまでに3か月程度かかるため、被保険者にとって経済的な負担になっていました。改正後については、高額療養費の対象になる程度の医療費がかかったとしても、高額療養費相当分は医療機関などから保険者へ請求されるため、被保険者が医療機関などの窓口で支払う額は自己負担限度額をオーバーすることはありません。なお。70歳以上の被保険者が入院した場合については、すでに高額療養費が現物給付される取り扱いになっています。