傷病手当金とは

   傷病手当金は、業務外の負傷や疾病により、会社に行けなくなったような場合に支給される給付です。改正により、標準報酬日額に対して賞与額を含めた年度単位での総報酬制の仕組みが導入されたことなどにより傷病手当金の額は増加しました。

傷病手当金は、以下の3つの支給要件を満たした場合に支給されます。

①業務外の疾病または負傷による療養中であること

②労務不能状態にあること

③継続した3日間の待期期間を満たすこと

 業務外の疾病または負傷による療養のためという要件に関しては、多くの通達が出されています。代表的な通達を紹介します。

●自費診療

 保険給付としての療養の給付を受けている場合に限らす、自費診療を受けまたは病後の自宅静養で、この間労務不能であることについて相当の証明があるときも支給対象となります。

●資格取得前の疾病

 被保険者の資格取得前にかかった疾病または負傷の資格取得後に療養のため休業するときも、傷病手当金は支給されます。

労務不能の状態とは

 労務不能か否かの判断に関しては必ずしも医学的基準によらす、被保険者の従事する業務の種別などを考慮して、その本来の業務に耐え得るか否かを基準とし社
会通念に基づき認定されます。この判断に関しても、数多くの行政通達が出されています。

どんなときに保険がきく?

・傷病の状態が、工場での労務には服せないが、家事の副業に従事する状態である場合

・休業を要するほどではないが、遠方で、通院のため事実上働けないようなとき

・現在労務に服することができる場合でも、療養上その症状が休業を要するとき

・病後の静養のため労務不能と認められる間間の待期期間を満たすには

・美容整形手術のように療養の給付をしない疾病について被保険者が自費で手術を受け、そのために労務不能となった場合

・医師の指示または許可のもとに半日出勤し、従前の業務に服する場合、または就業時間を短縮せず配置転換により従前の業務より軽い労働に服する場合

・午前中のみ出勤し、従前の業務に服する場合

待期期間は、3日間継続してはじめて完成します。この点が労災保険の休業補償給付と大きく異なる点です。また、待期期間の3日間については、傷病手当金は支給されません。

 待期中に公休日があっでも、療養のため労務に服することができない状態にあれば、傷病手当金は第4日目から支給されます

 以下の通達も確認しておきましょう。

 待期期間の起算は、傷病の発生が通常の勤務時間中であった場合には傷病の発生した当日から起算します。

 傷病の発生がその日の通常の勤務が終わったあとの場合には、待期期間はその翌日から起算します。

 待期期間の3日間を年次有給休暇として処理した場合でも待期は完成し、欠勤4日目から傷病手当金が支給されます。

 工場の公休日であっても、療養のため労務に服することができない場合は、傷病手当金が支給されます。

 傷病手当金の待期期間は、原則として労務不能となった日から起算し、報酬が支払われていても待期期間に含まれます。

 傷病手当金は、強制適用被保険者、任意包括被保険者に支給されますが、任意継続被保険者*、特例退職被保険者には支給されません。

 傷病手当金の額は、労務不能の1日につき標準報酬日額*(標準報酬月額の30分の1)の3分の2に相当する金額が支給されます。

 傷病手当金の額は、原則として傷病手当金を受給する直前の標準報酬を基礎として算定されます。

 そのほか、傷病手当金の支給期間は同一の疾病または負傷により発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して1年6月です。

 傷病手当金の受給手続は、傷病手当金支給申請書に、事業主の証明書、医師または歯科医師の意見書を添付して、保険者に提出します。

*任意継続被保険者平成19年4月1日の前日において傷病手当金の支給を受けていた者または受けるべき者である任意継続被保険者については、平成19年4月1日!こ4後も傷病手当金がま給されます。

*橿準報酬日額  平成19年4月1日前までの傷病手当金の額は。標準報酬日額の6割に相当する額です。

 

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