保険外併用療養費とは

 

 平成18年10月から、特定療養費が廃止され、保険外併用療養費が新設されました。公的な医療保険制度では、保険診療と保険外診療が混在することが認められていないため、保険外診療が含まれるとその診療は全体として自費診療になっていました。ところが、近年の医療技術のめざましい進歩や国民の医療に対する患者のニーズの多様化に伴い、昭和59年改正で、保険外診療の基礎的な部分に関して特定療養費として保険給付が行われることになりました。

 特定療養費は、「自己の選定する大学病院などの特定承認保険医療機関で高度先進医療を含む療養を受けた場合」や「自己の選定する保険医療機関などで特別な療養環境の提供などの選定療養を受けた場合」に支給されていましたが、保険外併用療養費には、高度先進医療以外の先進医療*についてもその対象範囲に含めることになりました。

保険外併用療養費の支給要件と給付額は?

 被保険者(老人医療受給対象者を除きます)が、厚生労働省令で定めるところにより、保険医療機関などのうち自己の選定するものから、評価療養*または選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費が支給されます。

*先進医療国民の安全性を確保し患者負担の増大を防止するといった観点を踏まえ、国民の選択肢を拡げながらその利便性を向上するという観点から「評価療養」として位置付け、保険診療との併用が認められたものであり、平成18年9月1日現在で「高周波切除器を用いた子宮腺筋症核出術」など6種類の先進医療該当技術の施設の要件が設定されています。

*評価療養高度の先進医療を含めた先進医療のほか、薬価基準収載前の承認医薬品の投与、保険適用前の承認医療機器の使用などが指定されており、選定療養については、特別の療養環境の提供、時間外診療、200床以上の病院の未紹介患者の初診、前歯部の材料差額などが指定されていますO「高周波切除器を用いた子宮腺筋症核出術」など6種類の先進医療該当技術の施設の要件が設定されています。

                     保険外併用療養費の額は、当該療養(食事療養および生活療養を除く)につき厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額*から、一部負担金の負担割合を乗じて得た額*を控除した額となります。

 当該療養に食事療養が含まれるときは、当該額および当該食事療養につき厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額)から食事療養標準負担額を控除した額の合算額となります。

 当該療養に生活療養が含まれるときは、当該額および当該生活療養につき厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額)から生活療養標準負担額を控除した額となります。

*…費用の額 その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額

*…得た額 療養の給付にかかわる一部負担金について特例措置がとられるべきときは、当該措置がとられたものとした場合の額