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保険医療機関・保険薬局の指定

 

 保険医療機関または保険薬局の指定は、病院もしくは診療所または薬局であって、その開設者の申請があったものにつき、厚生労働大臣が行います。この申請は、病院または療養病床を有する診療所については、医療法に規定する病床の種別ごとにその数を定めて申請を行わなければならないとされています。

 厚生労働大臣は、保険医療機関または保険薬局の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、指定をしないことができるとされています。

①申請にかかわる病院もしくは診療所または薬局が、この法律の規定により保険医療機関または保険薬局にかかわる指定を取り消され、その取消しの日から5年を経過しないものであるとき。

②申請にかかわる病院もしくは診療所または薬局が、保険給付に関し診療または調剤の内容の適切さを欠くおそれがあるとして重ねて厚生労働大臣の指導を受けたものであるとき。
 
③申請にかかわる病院もしくは診療所または薬局の開設者または管理者が、禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わり、または執行を受けることがなくなるまでのものであるとき。

                    ⑤前記①~④のほか、当該申請にかかわる病院もしくは診療所または薬局が、保険医療機関または保険薬局として著しく不適当と認められるものであるとき。

保険医療機関・保険薬局の有効期間

 保険医療機関や保険薬局の指定には、有効期間が定められています。

 保険医療機関などの指定は、指定の日から起算して6年を経過したときは、その効力を失います。

 保険医療機関(病院および療養病床を有する診療所を除く)または保険薬局であって命令で定めるもの(個人開業医、個人薬局など)については、その指定の効力を失う日前6月から同日前3月までの間に指定の更新を受ける意思のないことについて別段の申し出がないときは、指定の申請があったものとみなされます(自動更新)。

保険医や保険薬剤師の登録

 保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師もしくは歯科医師または保険薬局において健康保険の調剤に従事する薬剤師は、厚生労働大臣の登録を受けた医師もしくは歯科医師または薬剤師(保険医または保険薬剤師)でなければなりません。

 保険医または保険薬剤師の登録は、当該医師もしくは歯科医師または薬剤師の申請に基づいて、厚生労働大臣がこれを行います。

 一定の場合は、登録が拒否できることになっています。この場合に公平性を担保する意味で諮問が行なわれます。

①登録申請があった場合において、当該医師もしくは歯科医師または薬剤師が、健康保険法の規定により保険医または保険薬剤師の登録を取り消されて5年を経過していないとき、その他保険医または保険薬剤師として著しく不適当と認めるものであるときは、厚生労働大臣は、登録を拒むことができる。

厚生労働大臣は、保険医または保険薬剤師の登録を拒むには、地方社会保険医療協議会の議によらなければならない。

 保険医療機関または保険薬局は、保険医療機関または保険薬局の指定を辞退することができます。この場合、1月以上の予告期間を設けなければなりません。

 保険医または保険薬剤師は、保険医または保険薬剤師の登録の抹消を求めることができます。この場合、1月以上の予告期間を設けなければなりません。

療養に関する費用の流れ

   保険医療機関や保険薬局が、療養の給付に関し保険者に請求することができる費用の額(これを診療報酬といいます)は、療養の給付に要した費用の額から一部負担金に相当する額を控除した額になります。診療報酬は、直接保険者から保険医療機関または保険薬局に支払われるのではなく、支払い事務は、支払い報酬の審査とあわせて社会保険診療報酬支払基金に委託されています。平成19年4月から、委託先として国民健康保険団体連合会が追加される予定です。